宜昌市医保处推行“456”举措 构建多维廉政防控体系
近年来，宜昌市医保处以内强素质、外树形象为目标，把廉政建设当做“硬指标”、“硬任务”来抓。结合医保实际工作，建立四项机制、狠抓五项工程、贯彻六项制度，全面构建基金安全、内部防控、医疗监管三位一体的多维廉政防控体系。
一、四项机制，筑牢基金安全防控网
以基金支出三结合机制防微杜渐。建立完善基金支出事前预防、事中审核、事后监督相结合的机制，确保基金安全不流失。事前，定期到定点医疗机构实地了解情况，及时掌握治疗项目内容、使用常规、收费标准等变更信息，提高审核质量；事中，严格审核轮岗制和抽查制，强化审核力度；事后，根据审核情况指出各定点医疗机构在执行医疗保险政策中存在的问题，制定相关措施规范定点医疗机构行为，不断完善费用审核流程。
以统账核查相结合机制补阙挂漏。将统筹基金和个人账户相互比对清查，核实账目、避免差漏。针对医保个人账户多户头等情况，定期清查，及时封锁、冲减有问题的个人账户。今年已清查出1186人次多户头参保人员。同时，建立了电话回访制，回访的816人均无发现异常情况。
以基金风险预警机制防患未然。构建了全市基金分析“四个一”模式：一季一次基金报表汇总分析；半年一次基金运行分析报告；一年一次基金运行分析交流会；一年一次基金报表培训交流。在加强基金运行分析的基础上，强化基金运行风险预警监测。
以基金风险共担机制实现双赢。按照“总量控制、据实结算、节余奖励，超值分担”的原则，在年初指标合理分解、年终指标严格考核的前提下，实施定点医疗机构医疗费超支分担与结余奖励相结合的风险共担机制。对年终决算时超指标的，结合人次人数比等指标分别给予90%—40%的比例分担，对总量控制指标有节余的，结合人次人数比等指标的考核情况按照节余额度的30%奖励给单位和医务人员，用于医疗保险事业的发展。通过实施这一机制，有效控制了不合理医疗费支出。
二、五项工程，筑牢内部风险防控网
抓“源头工程”，严堵内部管理漏洞。坚持防治腐败标本兼治，重在治本抓源头的原则，通过改革制度和管理，做好风险防控。为此，市医保处制定了《医疗、工伤、生育保险内部控制制度》、《医保处风险防控手册》，明确了业务操作人员和系统管理人员的职责和使用权限，实行定岗定人定责制度，把岗位之间的衔接和监督纳入了岗位职责的监控内容。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制，建立岗位之间相互监督制约机制。对医疗保险费用报销、基金社会化发放、拨付等业务工作，建立起一套科学合理的业务流程和监控流程。另外，建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度。
抓“责任工程”，确保履职履责到位。明确责任目标、责任分工、责任落实和责任追究，紧贴领导班子和全处干部，形成“重担大家挑，人人有重担”的工作责任制局面。认真梳理了党风廉政建设中存在的重、难点问题，明确责任范围和内容，量化分解、责任落实到人，使反腐工作任务“对号入座”。同时，全处领导干部都分别签订了党风廉政建设责任书，进一步明确了各自职责，形成一级抓一级、一级对一级负责的工作格局。
抓“教育工程”，提高廉政思想认识。结合工作实际，制定了市医保处年度培训计划，明确了学习内容和学习步骤。在学习方法上，坚持以个人自学为主，自学与集中相结合，解决了工作与学习在时间上的矛盾，促进了理论学习的扎实深入。在实效上，紧密联系工作实际，着力在落实制度上下功夫。坚持每周一次集中学习、每月一次活动例会、每季一次支部学习会议。建立健全了党员自学制度、理论学习制度、业务学习制度、学习考勤考核等相关制度，通过制度的完善促进党员学习的制度化。
抓“文化工程”，营造廉洁勤政氛围。建立了廉政文化教育室、明确了廉政宣传员、建立了廉政宣传阵地。同时，为每名党员统一制作了廉政桌牌，时刻提醒党员干部要牢记职责，廉洁从政；编印了一套廉政格言警句，发放到每名党员手中，不断提升党员领导干部的廉政理念和勤政意识；同时，积极开展干部家属助廉活动，树立家庭助廉意识，与干部家属签订助廉责任书，提出家庭助廉倡议，共同筑起反腐防线。
抓“阳光工程”，构建群防群治平台。在积极做好医疗保障经办信息公开、党务公开的基础上，市医保处进一步拓宽了政务信息公开范围，充实和完善工作职责、业务流程、办理时限等政务内容，建立完善意见箱、电话举报、网络投诉等平台，确保群众的知情权、参与权和监督权。同时，将与参保群众切身利益相关的审核、支付等公开信息，在网上进行公示，接收监督。如今年，就在市政务公开网和人力资源和社会保险网上公示了二次补助审核通过名单、居民医疗费用支付信息等。
三、六项制度，筑牢医疗监管防控网
以考核准入制度把好入口关。实行两定机构医保政策考核合格准入制度，按照住院医疗机构、一二类医疗机构、零售药店三类，建立了医疗保险政策题库，考试合格后再签服务协议，把好基本医疗保险入口关。今年，全市有10家新进医保单位通过考核获得了医保定点资格。
以医师管理制度把好源头关。今年，市医保处出台了《宜昌市基本医疗保险服务人员管理暂行办法》，对医保医师实行资格登记，违规扣分处罚，并且处罚情况与人社局职称评审、年度考核等联动挂勾。建立了医生的激励约束机制，规范临床医务人员医疗保险服务行为，管住医生的“笔”，从源头上遏制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。
以分类管理制度把好基础关。今年，市医保处根据定点医疗机构承担医保服务内容的不同，将226家定点医疗机构按其职能分成三类进行差别化管理。根据不同的管理重点，签订不同类别的协议，采取不同方式的管理，进行分类考核，实行不同的奖惩制度。如对诊所实行违规次数惩罚制，对社区卫生服务站实行日常管理评分制，对医院实行分级管理考核制。
以分级管理制度把好诚信关。实行《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（暂行）》，规范分级评定流程、建立综合评定机制、紧扣医院费用结算、实行等级动态管理，形成了对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量的提高。今年，城区有6家医疗机构被评为AAA级医疗机构。
以日常稽核制度把好现场关。将专业人员稽核与管理员核查相结合，针对冒名住院、挂床住院等违规行为进行全面稽核，并建立了协管员核查后可疑情况追踪制度；针对可疑情况、大型设备诊疗项目等进行重点核查；针对分解住院、慢性病门诊管理等项目开展专项检查；针对每个季度定点医疗机构协议指标执行情况中的重要指标开展定期稽核。同时，与市卫生监督管理局建立了部门联动，实行联合监管机制，使日常稽核各有侧重，提高效率。今年共发现分解住院、串换药品、不合理用药、虚报费用等违规行为共241例，挽回医保基金损失10余万元。
以举报奖励制度把好监督关。实施《宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法》，同时结合网上咨询投诉平台、热线电话和“意见信箱”，加强社会监督。成立专门的联合调查小组进行现场调查，对群众举报投诉反映的违规行为做到有案必查，查必落实，严堵医疗违规漏洞。今年接到违规举报5起，经查实的3家定点零售药店给予暂停医保服务处罚，同时责令其限期整改，补齐损失金额。（宜昌市医疗保险管理处撰稿）