宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法

　　第一条  为进一步加强和规范全市医疗保险定点医疗机构管理，强化基本医疗保险对医疗服务的监控作用，引导定点医疗机构恪守诚信、规范医疗服务行为，抑制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的合法权益，根据《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》（鄂人社办发[2010]121号）规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条  宜昌市辖区内所有基本医疗保险定点医疗机构，均纳入分级管理范围。
　　第三条  定点医疗机构考核评价分级每年进行一次。医疗机构分级考核评价由各医疗保险经办机构负责，双重定点医疗机构由相关统筹地区联合组织考核评价。
　　定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：各县（市、区）医疗保险经办机构负责对本统筹地区A级及以下级别定点医疗机构的评定；市医疗保险经办机构负责市本级A级及以下、全市AA级定点医疗机构的评定。
　　第四条  定点医疗机构分级管理考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。具体根据《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核指标》（见附件1，以下简称《指标》）对定点医疗机构上一年度医疗服务情况进行考核。《指标》根据医疗保险政策及管理情况进行适时调整。
　　定点医疗机构等级划分为四级。满分1000分，考核得分在950分以上的为AAA级；800—950分为AA级；600-800分为A级；600分以下为无级别。
　　第五条  定点医疗机构的分级从A级起步，每年评价一次，连续两年评为A级的，可参加AA级评定；连续两年被评为AA级的，可参加AAA级评定。上年度在医疗机构信用等级评定中被评为A级的医疗机构可直接参加AA级评定。
　　参加A级及以上评定的医疗机构年参保人员住院人次不得低于150人次。
　　第六条  考核评价分级按照申请、考评、审定、公示、公布、备案的程序进行，所有程序坚持公开、公平、公正的原则。
　　（一）申请：年度终了，各定点医疗机构按照《指标》规定的内容对本医疗机构上年度医疗服务管理情况进行自评，并于每年元月底前向统筹区医疗保险经办机构提交自评报告和评级申请表（见附件2）。逾期不提交申请的，按无级别评定。
　　（二）考评：每年2月各医疗保险经办机构组织相关人员组成考核小组，按照《指标》对定点机构进行考核评分（定点医疗机构考核评分表见附件3）。
　　（三）审定：每年3月初各医疗保险经办机构根据考核评分结果，确定本地区定点医疗机构的级别。各县（市、区）将符合AA级标准的定点医疗机构报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构对符合AA级标准的定点医疗机构进行复核审定，对符合AAA级标准的定点医疗机构向省厅上报推荐。
　　（四）公示：每年3月各医疗保险经办机构将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。公示期为一个月。对群众提出的投诉，由负责审定的医疗保险经办机构进行复核，并根据复核结果确定级别。
　　（五）公布：每年4月，医疗保险经办机构将考核评定结果报人力资源和社会保障行政部门，通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布，并将结果通报各定点医疗机构。
　　（六）备案：考核评价工作结束后，每年4月各县（市、区）医疗保险经办机构将定点医疗机构分级管理评定汇总表（见附件4）报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构汇总后统一上报省医疗保险管理局备案。
　　第七条  继续实行定点医疗机构医疗保险服务质量保证金制度，并将服务保证金的预留与返还额度与分级管理评定结果挂钩。服务质量保证金的预留额度最多不超过该定点医疗机构合理医疗费用的10%。
　　第八条  定点医疗机构实行分类管理。
　　（一）对AAA级定点医疗机构，全额返还上年度医疗保险服务质量保证金，并采取自我管理为主与抽查相结合方式进行监督管理，医疗保险经办机构至少每半年稽核一次，次年的服务质量保证金按4%的比例预留，年初预支2个月的费用用于周转，对疗效确切、价格合理的新项目、新技术纳入医保报销范围时，给予优先审批。
　　（二）对AA级定点医疗机构，全额返还上年度医疗保险服务质量保证金，并采取自查和检查相结合管理方式，医疗保险经办机构至少每季度稽核一次，次年的服务质量保证金按6%的比例预留。年初可预支1个月的费用用于周转，对疗效确切、价格合理的新项目、新技术纳入医保报销范围时，酌情审批。
　　（三）对A级定点医疗机构，年终按不低于90%的比例返还上年度医疗保险服务质量保证金，医疗保险经办机构至少每月稽核一次，次年的服务质量保证金按8%的比例预留。
　　（四）对评定为无级别的定点医疗机构且考核评分在600分以下的，年终不予兑付上年度医疗保险服务质量保证金，并作为重点检查对象，医疗保险经办机构至少每月稽核两次，次年的服务质量保证金按10%的比例预留。
　　对考核评分在600分以上的，因年住院人次不足150人次或指标限制被评为无级别的定点医疗机构，年终按不低于90%的比例返还上年度医疗保险服务质量保证金，医疗保险经办机构至少每月稽核一次，次年的服务质量保证金按10%的比例预留。
　　定点医疗机构分级实行动态管理。已获得级别的定点医疗机构，在下年度考核评分中，未达到相应标准的，A级由当地医疗保险经办机构直接取消，AA级、AAA级由当地医疗保险经办机构按管理权限分别上报重新评定。
　　第九条  定点医疗机构考核，采取年度考核与日常抽查相结合的办法。日常管理考核采取不定期的方式进行。稽核时发现冒名顶替、弄虚作假等套取医疗保险基金者，实行一票否决，当年取消评定资格。评定后，在日常监管中定点医疗机构被举报有违反基本医疗保险政策规定或有弄虚作假等行为的，下达限期整改通知；对严重违反医疗保险政策规定、群众投诉问题较多或造成恶劣社会影响的，降低或取消级别；对伪造文书或以其他手段骗取医疗保险基金的，取消级别，直至取消定点。
　　因上述原因被降低级别的定点医疗机构两年内不可恢复原级别，被取消级别的定点医疗机构两年内不可申请评级。
　　第十条   本办法从2011年1月1日起执行，原《宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法》同时废止。施行过程中上级机关有新规定的，从其规定。