《宜昌市职工医疗保险实施办法》政策解答（三）

        10、问：新《办法》对住院起付线有没有调整？

答：有调整。新《办法》规定：医保统筹基金起付标准为一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级其他医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的，起付标准按不同医疗机构等级减半。

原政策规定：医保统筹基金起付标准为一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级其他医疗机构650元，三甲医疗机构800元。同一年度内住院两次及以上的，起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐步减半。

之所以这样调整，主要有以下原因：

一是按照国家、省医改政策的相关要求，适当拉开了不同级别医疗机构的起付差距，促进参保人员合理分级诊疗，合理利用医疗资源。

二是根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）中“起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”的规定，以2013年我市职工平均工资33030元计算，我市的起付线可定为3300元左右，但新《办法》调整后的最高标准起付线仅为1000元，只有国家规定标准的1／3，充分考虑了参保人员的利益。

三是这个起付线与全省其它同等城市基本一致。

        11、问：新《办法》对统筹基金住院报销比例作了哪些调整？

答：对统筹基金住院报销比例，按目前全省各地通行作法，新《办法》由原来的分段累计报销改为按医院级别分不同比例报销，参保人员住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用，按照一级、二级、三级定点医疗机构，统筹基金支付只分别设了90%、88%、85%三个比例；乙类费用，统筹基金支付70%。

调整后，参保人员的整体待遇没有降低，同时待遇计算更加简单，住院能够报销多少钱一目了然。

       12、问：新《办法》实施后，灵活就业人员待遇享受时间会有什么变化？

答：原政策将灵活就业人员中断缴费的时间分为60天内、60-180天、180天以上三个时间段，并分别对这三个时间段在补缴后设定了不同的待遇等待期。

适应参保人员的实际需求，新《办法》减少了医保待遇享受的等待期，同时放宽了断保欠费的时间段，规定以6个月作为补缴后享受医疗保险待遇的分界点，解决了原政策待遇等待期过长的问题，既可鼓励参保人员按时足额缴费，又能保障参保人员的权益。

        13、问：新《办法》为什么要确定统筹基金累计支付最高限额？

    答：新《办法》将年度的统筹基金最高支付限额限定为12万元。而原政策规定：统筹基金最高支付限额应为当地上年度职工平均工资的4倍。

新《办法》之所以作出这样的调整是为了更好地惠及参保群众。按照我市医保政策，参保职工的住院费用达到基本医保最高支付限额后，由大额医保报销。凡是符合基本医保政策规定的甲类、乙类项目，大额医保按90%报销，报销比例较高。所以控制基本医保最高支付限额，可因大额医保报销比例较高而使参保人员受益。按新《办法》，参保人员在达到统筹基金支付封顶线后，通过大额医疗保险和二次医疗补助等政策解决，个人享受医保待遇最高可达57万元，大大高于省政府规定的上年度职工平均工资“6倍”的要求。

        14、问：新《办法》是否对异地就医参保人员的住院报销待遇进行了统一？

答：是的。新《办法》规定：办理异地居住手续的或确需转往本统筹地区以外住院治疗或在外地突发疾病的，符合规定的医疗费用，在个人负担10%后，其余部分按本统筹区报销比例报销。统筹基金起付线标准按我市三级医疗机构执行，在同一年度内住院2次及以上的，起付标准减半。

原政策规定异地居住、异地急诊、异地转诊报销比例各不相同，政策复杂。新《办法》调整之后，政策更加简单明了，便于参保人员计算。对于不同参保人员因不同原因在异地住院治疗，报销比例相同，更加公平。

15、问：新《办法》什么时间开始实施？

答：新《办法》将于2015年7月1日起正式实施，老《办法》同时废止。