关于进一步加强医疗保险基金管理的通知

市人力资源和社会保障局   市财政局

关于进一步加强医疗保险基金管理的通知

各有关定点医疗机构：

    为进一步规范医疗服务行为，加强医疗保险基金管理，更好地为参保人员服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府第107号令）和《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府第134号令）的规定，现就有关问题通知如下：

    一、各定点医疗机构在收治病人时要认真进行人、证核对。发现人、证不符时应扣留医保证件并在2天内及时告知医疗保险经办机构，同时将此人入院登记信息从医保结算系统中撤销。不及时告知医疗保险经办机构被查实的，该次住院医疗费用医疗保险基金不予支付，并按已发生医疗费用的10倍从当月应结算金额中扣除，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格3个月。

　　二、各定点医疗机构应严格执行《宜昌市疾病质量控制标准》，不得将不符合入院标准的参保人员收住入院。医疗保险经办机构查实医疗机构有夸大病情、病历书写不真实、将不符合入院标准的参保人员收住入院的，该次住院医疗费用医疗保险基金不予支付，并按已发生医疗费用的5倍从当月应结算金额中扣除，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格3个月。

　　三、各定点医疗机构要加强对入院患者的管理。医疗保险经办机构将不定期核查定点医疗机构或科室入院患者在院治疗情况，核查参保患者累计2次不在院的，该次住院医疗费用由医疗机构承担，并按该次住院医疗费用的2倍从当月应结算金额中扣除。核查在院率低于85%的，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格1个月；低于70%的，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格3个月。查实医疗机构一张病床收治多个患者的或患者无床位的，按多收治患者或无床位患者的人数乘以该医疗机构上季度职工基本医疗保险均次统筹支付数的金额从当月应结算费用中扣除，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格1个月。

　　四、各定点医疗机构要合理用药、合理检查、合理治疗。医疗保险经办机构经查实医疗机构违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗，违反用药管理规定、超适应症、超量用药的，其药品、检查、治疗费用医疗保险基金不予支付，视情节轻重按该药品、检查、治疗费用的2-5倍从当月应结算金额中扣除，医疗机构或科室进行书面整改，两次整改无效的，暂停该定点医疗机构或科室收治医保病人资格1-3个月。

　　五、各定点医疗机构要严格执行物价部门规定。医疗保险经办机构经查实医疗机构违反物价政策，所售药品、材料价格高于物价部门定价的，高出部分的医疗费用（高于物价定价的金额乘以该批次最近进货单写明的进货数量）医疗保险基金不予支付，并按高出部分金额的5倍，从当月应结算金额中扣除；再次核查仍有药品、材料高于物价部门定价的，按高出部分金额的10倍，从当月应结算金额中扣除，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格1个月。

　　六、各定点医疗机构要做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、病程记录和病人实际治疗等“六吻合”。经查实患者已实际治疗但无医嘱有费用的、或无记录有费用的，或有记录但次数不符的，该项费用医疗保险基金不予支付；经查实医疗机构有串换药品、检查、治疗等违规行为的，该次医疗费用医疗保险基金不予支付；经查实医疗机构虚记医疗费用的，该次医疗费用医疗保险基金不予支付，并按该次医疗费用的5倍从当月应结算金额中扣除，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格3个月，情节严重的中止医疗保险服务协议，取消定点医疗机构资格。

　　七、各定点医疗机构应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,应保证就诊记录真实、清晰、准确、完整，符合部颁标准，并妥善保存备查。医疗保险经办机构经查实医疗机构出具虚假检查结果的，当月该检查所有费用医疗保险基金不予支付，并暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格1个月。

　　八、各定点医疗机构对参保人员进行检查和治疗，所发生的按政策应由个人支付的部分，应向个人收取，并开具专用收据，不得以直接减免医保患者自付费用（包括住院起付标准及按比例个人自付费用）或给医保患者发放补助等方式诱导参保人员住院。一经查实医疗机构有上述行为的，该次住院医疗费用医疗保险基金不予支付，并按该次住院医疗费用的5倍从当月应结算金额中扣除，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格1个月，情节严重的中止医保服务协议，取消定点医疗机构资格。

　　九、各定点医疗机构要加强意外伤害等管理，不得将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付。医疗保险经办机构经查实医疗机构将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的，该次住院医疗费用医疗保险基金不予支付，暂停定点医疗机构或科室收治医保病人资格1个月。

　　十、各定点医疗机构科室医保服务人员按照《宜昌市医疗、工伤、生育保险医疗服务人员管理办法（试行）》的规定，在一个自然年度内人均扣分（科室扣分合计除以科室医保服务人员人数）达4分的，暂停科室收治医保病人资格3个月。

　　十一、各定点医疗机构第一次被暂停收治医保病人资格的，在所有医疗机构内进行通报批评。一个协议年度内再次出现被暂停收治医保病人资格违规行为的，终止医疗保险服务协议，取消其定点资格，向社会进行通报，三年内不受理定点资格的申报。

　　                                         2014年3月14日