于调整《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（暂行）》有关内容的通知

基础  管理（160）

1

设立医保管理机构配备医保专职管理人员（二级以上医疗机构必须明确一名院领导负责医疗保险管理工作） 2.5分；

明确医疗保险管理机构职责 2.5分

5

现场检查：查看文件、看职责上墙情况

2

制定医疗保险相应管理措施，有医保文件管理档案及年度总结  2分；

医保办定期对科室执行医保政策检查记录及分析（至少半年一次） 3分

5

现场检查：查看医保管理档案、年工作总结及各科室执行医保政策情况检查记录，分析记录少一次扣1.5分，扣完为止

3

医保管理与科室目标责任制挂钩

10

查看资料：无制度不得分,未与绩效工资、奖金挂钩扣5分

4

每年与医保经办机构签定医疗服务管理协议；

配合医保日常检查及工作 15分；

在医院内开展同行评议工作 10分；

药品库对应准确5分；

医保药品备药率达到80%5分；

提供医疗费用查询5分

40

查阅医保签订服务协议，未签订或不及时签订协议的实扣40分；配合医保日常检查及工作以日常记录计分，包括上门稽核、按要求报送各类报表及相关资料、按要求参加经办机构组织的会议等，未按要求报送、参加的，一次扣一分，扣完为止；现场检查在医院内开展同行评议工作记录，无记录的不得分；其余各项按查处比例计分

5

定期组织开展医疗保险政策及业务操作培训（每年不低于2次）10分；

医务人员能够向参保人员准确解释医疗保险政策  10分

20

查看培训记录，少一次扣5分。现场抽考医务人员5-10名，90分合格，按合格比例计分

6

有定点医疗机构标志牌

2

现场检查：有标牌得2分，无标牌扣2分

7

有医保就医指南或流程图

5

现场查看：有就医流程或指南得5分，无扣5分

8

设有医保信息公告栏,公布咨询电话，多形式宣传医保政策

5

现场检查:有得5分,无扣5分

9

对常用药品及医疗服务价格有公示

5

现场检查：有公示得2.5分，无公示扣2.5分

10

开设有医保投诉箱（意见箱）2分；

及时处理参保人员投诉意见3分

5

现场检查:设立投诉箱2分,有处理投诉意见记录3分

11

无延伸定点服务范围

8

根据举报和日常监督检查,无得8分,有扣8分

12

无串换药品、串换检查、串换治疗等违规现象

50

以日常监管检查成绩计分，有举报经查实的不得分

门   诊   管   理

（125）

13

门诊处方填写完整、规范（现参照2007年版卫生部颁布处方标准，国家有新规定的从其规定）5分；

离休干部、工伤职工、残疾军人门诊就医使用规定的专用病历、复式处方5分

10

现场抽查：随机抽查100张门诊处方，按书写规范率比例评分；抽查离休、残疾军人、工伤职工50张门诊处方，按查处比例评分（如无离休干部、工伤职工、残疾军人门诊就医此项分值合并到上款一并计分）

14

门诊用药剂量控制：总量≤7天量，急诊、一般病≤3天量（慢性病特殊情况除外）5分；

年均次门诊费用不超过同级医院平均水平10分；

平均处方金额不超过同级医院平均水平10分

25

现场抽查：随机抽查100张门诊处方，查门诊用药量，按规范率比例评分；第2、3项以全年申报数据计算，每超过2%扣1分，扣完为止

15

无分解处方

10

查一个月门诊数据库或处方资料，看单位时间内有无同姓名、同药名处方。按查处比例评分

16

执行处方外配制度

10

现场检查：随机抽查门诊处方50张，看处方是否能满足处方外配。按查处比例评分

17

门诊合理收费：药品价格遵守招标限价及物价规定10分；

诊疗项目价格执行物价规定10分

20

现场检查：抽查20种药品，按查处比例计分；

抽查20种诊疗，按查处比例计分

18

慢性病、大病门诊申报符合政策规定，申报资料真实，系统数据准确，申报时间准时10分；

慢性病、大病门诊初审申报资料经专家评审的淘汰率不得超过5%10分

20

以日常检查成绩计分，淘汰率以医保系统全年医院实际数据计算，各项指标每超过1%扣1分，扣完为止（未开展慢性病、大病门诊服务的得20分）

19

有慢性病、大病门诊就诊登记10分；

处方单独保存5分；

对症开药15分

30

现场抽查：慢性病、大病门诊登记资料、处方30份，按查处比例计分（未开展慢性病、大病门诊服务的查看普通处方登记、处方保存、对症开药情况）

住院   管理

（580）

20

核实住院病人的参保身份，无冒名住院等

50

以日常检查成绩计分，发现1例不得分。情节严重的，实行一票否决。

21

三日内住院登记率不低于95%

10

以医保系统全年医院实际数据计算，每低于1%扣2分，扣完为止

22

抽查患者在院情况

20

以日常检查计分，连续抽查患者不再院的，发生1例扣1分，扣完为止。

23

严格执行《疾病质量控制标准》出、入院标准20分；

严格重症监护病房收治标准10分；

无挂床住院15分；

无分解住院15分

60

抽查5%住院病历、重症监护病历按比例计分（未设置监护病房的10分合并到上款计分）。挂床住院、分解住院以日常检查计分。挂床住院、分解住院发现1例扣1分，扣完为止

24

住院人次与门诊人次比不超过5%

10

以全年医院数据库实际住院数据计算，每高于1%扣1分，扣完为止

25

参保出院人次增长率不超过同级医疗机构平均水平

10

以全年医院数据库实际住院数据计算，每高于1%扣1分，扣完为止

26

职工年基本医疗普通住院应结算费用不超过协议年总量控制标准30分；

均次费用不超过协议控制标准30分；

人次人数比不超过协议控制标准10分

70

以医保系统全年医院实际数据计算，前2项指标每超过1%扣1分，人次人数比每超过0.1%扣1分，超过扣完为止

27

合理用药：符合用药指南10分；

用药与病情相符、收费相符10分；

出院带药执行医疗保险相关规定5分；

年乙类药品使用率不超过协议相应标准20分；

年自费药品占药品费用比例不超过协议相应标准10分；

年药品费占住院总费用比例不超过协议相应标准10分；

住院患者抗菌药物使用率不超过60% 5分

70

前三项抽住院人次最多的病种、住院费用最高病种病历各20份（离休、残疾军人、工伤、生育病历不少于10%），按查处比例计分

后四项按医保系统年统计数据计算，乙类药品使用率每超过1%扣1分，自费药品使用率每超过1%扣1分，年药品费用比例每超过2%扣1分，扣完为止，住院患者抗菌药物使用率每超过1%扣1分，扣完为止。

28

合理检查：诊疗符合技术规范要求10分；

检查项目与症状体征、收费相适应10分；

特殊检查阳性率大型X线检查≥50%，彩超≥60%，CT≥70%，MRI≥70%20分；

年检查检验费用占总医疗费的比例一级医院占10%、二级医院占15%、三级医院占20%；5分；

特殊检查占住院总费用的比例不超过协议相应标准5分

50

前两项以27项抽查的40份住院病历按比例计分；其余按医院系统年统计数据计算，特殊检查阳性率每低于规定2个百分点，扣1分（每项5分，无设备的与其他项合并计分），特殊检查费用比例每超过2个百分点扣1分，扣完为止

29

合理治疗：治疗符合医疗技术诊疗、无放宽指征25分；

治疗项目与病情、收费一致25分

50

抽支架、骨科手术、脑血管意外、儿科病历各10份，按查处比例计分

30

合理收费：各项收费符合物价部门规定20分；

收费项目与病情、医嘱一致20分；

无自定义收费、超标准收费、重复收费、分解收费和比照收费20分

60

以29项抽取的病历40份，按查处比例计分

31

病历管理符合医保要求：病历记录清晰、完整、准确10分；

特殊（一次）性材料条形码及住院清单保存完整10分；

使用目录外药品、检查、治疗告知单及病人签字完整10分；

按规定提供病历复印5分

建立一次性植入材料申请审核制度，并按制度管理5分

40

以29项抽取的病历40份，按查处比例计分，最后一项查看书面制度，无制度不得分，有制度未按制度管理扣2.5分。

32

提供住院费用一日清单，且与医保系统中数据一致

10

抽查住院病人10人，按查处比例计分

33

参保人员平均住院日三级医疗机构≤16天，二级医疗机构≤13天，一级医疗机构≤10天

10

按医保系统医院全年申报住院结算数据计算，每高于1天扣1分，扣完为止

34

参保人员日均住院费用不超过同级医院平均水平

5

按医保系统医院全年申报住院结算数据计算，每高于1%扣1分，扣完为止

35

参保人员（包括职工和居民）个人自付比例不超过协议要求

10

按医保系统医院全年申报住院结算数据计算，个人自付比例每超过1%扣1分，扣完为止

36

参保人员住院目录外费用占住院总费用的比例不超过协议相应标准

5

按医保系统医院全年申报住院结算数据计算，每高于1%扣1分，扣完为止

37

出入院诊断符合率（参照卫生部制定标准）

5

按医保系统医院全年申报住院结算数据计算，每低于1%扣1分，扣完为止

38

无医疗事故，每百张病床严重差错事故控制在1例内

10

每发生1例医疗事故扣5分，每增加1例差错扣1分，扣完为止

39

建立药品购进记录及购销存台账 10分

建立耗材购进记录及购销存台账 10分

20

无记录扣10分，记录不完整的扣5分

40

转诊转院率不超过4%

5

按医保系统医院全年申报住院结算数据计算，每高于1%扣1分，扣完为止（非转诊定点医疗机构的得5分）

医保信息管理（15分)

41

按要求配备计算机、网络设备，计算机运转正常，系统操作员工作熟练

5

现场查看，查询资料，日常记录

42

数据录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，能满足医保管理要求

配合医保经办机构做好系统升级、更新和改造工作

5

现场查看与日常检查

43

做好数据维护、变更、备份

5

现场查看，查询资料，日常记录

参保   人满   意度(120)

44

服务态度、服务质量、收费及医保政策执行情况满意率

100

根据10%出院参保人员调查问卷（见附表）统计，按比例计分

45

参保人员投诉情况

20

参保人员投诉经查实的，发现1例扣2分，扣完为止

总   计

1000