宜昌市基本医疗保险二类定点医疗机构考核办法

宜昌市基本医疗保险二类定点医疗机构考核办法

　　第一条  根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（市政府107号令）、《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》（市政府134号令）、《宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督管理办法》（宜劳社规[2009]4号）、《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（暂行）》（宜人社发[2011]66号）、《宜昌市市直及城区离休干部医疗费统筹管理暂行办法》（宜办文[2003]46号）、《宜昌市市直及城区一至六级残疾军人医疗费统筹管理暂行办法》（宜劳社发[2005]28号）等文件规定，为了加强医疗保险工作的管理，确实保障广大参保人员享受基本医疗保险服务，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法中基本医疗保险二类定点医疗机构是指提供城镇职工基本医疗保险普通门诊以及严重慢性疾病门诊、城镇居民医疗保险大病门诊以及普通门诊统筹、离休干部门诊、一至六级残疾军人等门诊服务的医疗机构。

　　第三条  二类定点医疗机构考核主要是依据《宜昌市基本医疗保险二类定点医疗机构年度考核指标》（附后，以下简称《指标》）对定点单位落实基本医疗保险政策、履行医疗保险服务协议以及参保人员门诊日常管理的情况进行考核。

　　第四条  二类定点医疗机构按结算年度每年考核一次。每年初，由医疗保险经办机构各相关科室对上年度日常管理及费用审核情况进行评分，并按照评分结果兑现返还质量保证金。

　　第五条  基本医疗保险二类定点医疗机构服务质量保证金的预留金额根据上年度（协议年度）应结算费用确定：应结算费用在20万元（含）以下的，预留5000元；20万至50万元（含）的，预留10000元；50万元以上的，预留20000元。

　　第六条  质量保证金按照年度评分结果返还，90分及以上的全额返还，80分及以上的返还90%，70分及以上的返还80%，60分及以上的返还70%，60分以下的不予返还质量保证金并终止医保服务协议。

　　第七条  根据考核结果，对于医疗保险管理较好、全额返还质量保证金的医疗机构，在下年度的日常监管中以医疗机构自我管理为主，并在具备相关条件申请医疗保险其他服务项目时予以优先考虑。

　　第八条  各定点医疗机构须遵循基本医疗保险相关政策规定，严格按照《宜昌市医疗保险医疗机构服务协议书（二类）》的相关内容履行职责，提供基本医疗保险服务。

　　对于日常监管中发现定点医疗机构存在冒名顶替、弄虚作假等恶劣行为套取医保统筹基金的，不予返还质量保证金；情节特别严重的，终止医保服务协议。对于违规金额特别巨大涉及违法犯罪的，移交司法部门处理。

　　第九条  本办法自发布之日起实施。

　　附件：宜昌市基本医疗保险二类定点医疗机构年度考核指标

宜昌市基本医疗保险二类定点医疗机构年度考核指标