关于印发《宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督管理试行办法》的通知

关于印发《宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督管理试行办法》的通知

宜劳社发[2006]77号

　　城区各定点医疗机构（零售药店）、各有关单位：

　　为了健全和完善医疗、工伤、生育保险制度，加强和规范医疗、工伤、生育保险工作的监督管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省劳动和社会保障监察条例》、《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》的有关规定，制定《宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督管理试行办法》，现予发布，自2006年8月1日起施行。

　　二OO六年七月十九日

宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督管理试行办法

　　第一条  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省劳动和社会保障监察条例》、《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》的有关规定，为加强和规范医疗、工伤、生育保险工作的监督管理，特制定本办法。

　　第二条  本办法适用于宜昌市城区范围内所有参加医疗、工伤、生育保险的单位和个人；医疗、工伤、生育保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）。

　　第三条  医疗保险经办机构负责对参保单位、个人、定点单位的医疗、工伤、生育保险相关行为进行检查。

　　第四条  医疗保险经办机构行政执法人员负责监督检查工作，可聘请社会监督员协助开展工作。

　　监督检查人员进行医疗、工伤、生育保险监督检查工作时，应履行的职责；

　　（一）宣传医疗、工伤、生育保险政策法规，督促定点单位贯彻执行；

　　（二）检查定点单位执行医疗、工伤、生育保险政策及履行服务协议的情况；  

　　（三）受理对违反医疗、工伤、生育保险政策规定行为的举报、投诉；       

　　（四）依据有关政策规定和服务协议条款对违规行为予以纠正和处理。

　　监督检查人员进行医疗、工伤、生育保险监督检查工作时，可行使的权利：

　　（一）根据工作需要，可以随时进入定点单位实地检查；

　　（二）可向被检查单位的相关人员询问、了解该单位执行医疗、工伤、生育保险政策的情况；

　　（三）有权查阅（调阅）或复制被检查单位的有关资料，如住院病历、收费明细、检查化验单据、处方、发票等；

　　（四）对发现的定点单位的违规行为，有对相关负责人提出质疑、要求口头或书面答复的权利。

　　监督检查人员进行医疗、工伤、生育保险监督检查工作时，应符合以下工作要求；

　　（一）工作扎实、作风正派、实事求是，敢于坚持真理，工作积极主动；

　　（二）依法履行职责，不得利用职务之便索贿受贿、谋取私利、打击报复；

　　（三）讲究工作方法，不得利用职务之便干扰正常工作秩序；

　　（四）保守知悉的相关单位的商业秘密；

　　（五）为举报人员保密。

　　第五条  医疗、工伤、生育保险监督检查的主要内容：

　　（一）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，执行医疗、工伤、生育保险政策情况；

　　（二）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，执行服务协议情况；

　　（三）定点零售药店在为参保人员提供刷卡购药服务时，执行医疗、工伤、生育保险政策情况；

　　（四）定点零售药店在为参保人员提供刷卡购药服务时，执行服务协议情况；   

　　（五）参保单位在协助经办机构对参保人员就医购药进行管理和政策宣传时，执行医疗、工伤、生育保险政策情况；

　　（六）参保人员在就医购药过程中，自觉遵守医疗、工伤、生育保险政策情况。

　　第六条  医疗、工伤、生育保险监督检查的主要方式：

　　（一）巡视检查：监督检查人员主动到定点单位进行现场监督检查活动，及时发现问题，依据有关政策规定和协议条款进行处理，预防违规行为发生，减少突发事件。

　　（二）举报专查：监督检查人员对举报或投诉反映的违规行为进行特定的检查活动。  

　　（三）专项检查：在一定时间内集中人力物力对一定范围内的定点单位进行检查，以集中解决定点单位存在的突出问题，提高定点单位的医疗、工伤、生育保险服务管理水平。   

　　（四）年度检查：医疗保险经办机构对城区范围内所有定点单位执行医疗、工伤、生育保险政策和履行服务协议情况每年进行的一次全面检查。

　　第七条  医疗、工伤、生育保险监督检查的工作程序：

　　（一）监督检查人员进行医疗、工伤、生育保险监督检查工作时，必须有两人以上，主动出示劳动保障行政执法证件或有效证明，告知检查主要内容，被检查单位应当如实提供有关资料，积极配合检查，不得借故拒绝检查。

　　（二）监督检查人员在检查结束后，应反馈书面结果，告知检查的有关情况；被检单位对检查结果有疑异的，应自接到书面检查结果3日内，携书面材料到医疗保险经办机构进行说明，双方应加强沟通，查明事实真相；对情况复杂需进行专业鉴定的，提请专家委员会鉴定。

　　（三）医疗保险经办机构对检查结果核实无误后，对确实存在违反医疗、工伤、生育保险有关规定的，下达书面处理意见，告知被检单位处理结果和整改意见。    

　　第八条  举报、投诉的受理：

　　任何单位和个人（以下简称举报人）均有权向医疗保险经办机构举报或投诉定点单位、参保单位、参保人员违反医疗、工伤、生育保险规定的行为，医疗保险经办机构应设立举报、投诉信箱，公开举报、投诉电话，并为举报、投诉者保密，对举报违规事实清楚、证据确凿的举报人按查实违规费用的一定比例给予奖励。

　　第九条  违规行为的处理：

　　（一）对查实定点单位的违规行为，由医疗保险经办机构追回经济损失并按协议中有关条款规定进行处理，并视情节轻重，责令限期整改、通报批评直至取消定点资格；  

　　（二）对查实参保单位的违规行为，由医疗保险经办机构追回经济损失，劳动保障行政部门视情节轻重按《湖北省劳动和社会保障监察条例》给予处罚；

　　（三）对查实参保人员的违规行为，由医疗保险经办机构追回经济损失，给予批评教育或视情节轻重暂停六个月至十二个月的医疗保险待遇；构成犯罪的，移交司法部门处理。

　　第十条  争议的处理：

　　（一）被处理的定点单位、参保单位、参保人员对处理结果不服的，应自接到书面处理意见30日内向劳动保障行政部门申请行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。

　　（二）医疗保险经办机构与参保单位、参保人员、定点单位之间因医疗、工伤、生育保险事务发生争议的，按《社会保险行政争议处理办法》向市劳动保障行政部门提出复议，或依法向人民法院起诉。

　　第十一条  本办法由宜昌市劳动和社会保障局负责解释。

　　第十二条  本办法自2006年8月1日起施行。