关于印发《宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法》的通知

关于印发《宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法》的通知

宜劳社发[2005]99号

　　城区各定点医疗机构：

　　现将《宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法》印发给你们，望结合实际，认真贯彻执行。

　　附件：宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法

　　二OO五年十月二十四日

　附件：

宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行办法

　　第一条  为进一步提高全市医疗保险服务管理水平，逐步

　　建立完善的医疗保险服务质量评估体系，促进定点医疗机构主动配合医疗保险管理部门，落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善，建立定点医疗机构协议管理的长效机制，提高医保基金的使用效益，根据国家及省市有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  本市城区医疗保险定点医疗机构，均应参加信用等级评定。

　　第三条  定点医疗机构信用等级评定将围绕医疗保险医疗服务管理，以协议管理为基础，结合日常监管和月审情况开展工作。坚持公开、公平、公正的基本原则，遵循简明、实用的程序，选择灵敏的指标，利用定量和定性相结合的办法，确保评定工作客观公正。

　　第四条  定点医疗机构的信用等级采用综合评定的方法，由医疗保险管理部门负责组织，每年末进行一次，评定结果向社会公布。如遇冒名顶替、弄虚作假等恶意或重大违规，医疗保险管理部门可根据具体情况随时调整定点医疗机构的信用等级，直至取消所定信用等级、终止协议。

　　综合评分项目以100分为基准分，实行扣分制为主，奖励加分制为辅，具体标准根据实际情况每年调整一次。

　　第五条  定点医疗机构信用等级评定结果划分为A、B、C、D四个等级，各级的具体评定标准如下：

　　（一）A级定点医疗机构

　　l、能够严格遵守基本医疗保险的各项政策规定；

　　2、积极主动配合医疗保险管理部门做好各项医疗保险服务工作；

　　3、有效控制医疗费用，各项费用控制指标控制较好；

　　4、能为参保人员提供优质服务，查实参保病人投诉率1%以下（含1%）；

　　5、年参保住院病人在150人次以上的一级以上定点医疗机构（含一级）；

　　6、定点医疗机构信用等级评定综合评分90分以上（含90分）。   

　　（二）B级定点医疗机构

　　1、能够遵守基本医疗保险的各项政策规定；

　　2、认真配合医疗保险管理部门做好各项医疗保险管理工作；

　　3、医疗费用控制较好，费用控制指标超协议标准不超过三项；

　　4、能为参保人员提供较好服务，违规行为少，查实参保病人投诉率3%以下（含3%）；

　　5、定点医疗机构信用等级评定综合评分75分以上（含75

　　分）。

　　（三）C级定点医疗机构

　　1、不能严格遵守基本医疗保险的政策规定；

　　2、不能积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作；

　　3、医疗费用控制差，费用控制指标超协议标准三项以上；

　　4、不能为参保人员提供较好服务，违规行为较多，查实参保病人投诉率5%以下（含5%）；

　　5、定点医疗机构信用等级评定综合评分60分以上（含60

　　分）。

　　（四）D级定点医疗机构

　　l、有重大违规现象发生，或发生医疗责任事故造成严重后果的；

　　2、连续两年评定为C级的定点医疗机构；

　　3、服务态度差，恶意违规，查实参保人员投诉率超过5%的；

　　4、定点医疗机构信用等级评定综合评分60分以下。

　　第六条  继续实行医疗保险服务质量保证金制度，并将服务质量保证金的预留与返还额度和信用等级评定结果挂钩。服务质量保证金的预留额度最多不超过该医疗机构合理医疗费用的10%。

　　第七条  按信用等级对定点医疗机构实行分级管理，不同等级定点医疗机构具体管理措施如下：

　　（一）经综合评定为A级的定点医疗机构：

　　1、全市通报表扬，并通过媒体定期宣传其好的做法和先进经验，公布相关数据信息，引导参保患者到A级定点医疗机构就医；

　　2、以自我管理为主，医疗保险管理部门每月病历抽查比例原则上不超过住院病人的l0%（发生违规行为被举报、投诉、媒体曝光或费用控制指标超标较多者除外）；

　　3、疗效确切、价格合理的新项目、新技术申请纳入医保报销范围时，给予优先审批；

　　4、当年服务质量保证金全额返还，次年服务质量保证金按

　　6%的比例预留。

　　对连续三年被评为A级的定点医疗机构，颁发AAA诚信奖牌，并通过市内主要媒体予以宣传，次年服务质量保证金按4%的比例预留。

　　（二）经综合评定为B级的定点医疗机构：

　　1、采取自我管理和经办机构抽查相结合的管理方式，医疗保险管理部门每月抽查病历比例控制在住院病人的10%至30%之间（发生违规行为被举报、投诉、媒体曝光或费用控制指标超标较多者除外）；

　　2、新项目、新技术申请纳入医保报销范围时，酌情审批；

　　3、根据综合评定结果，评分在90分以上的，服务质量保证金全部返还；评分在75分-89分之间的，服务质量保证金按80%比例返还。次年服务质量保证金按8%的比例预留。

　　（三）经综合评定为C级的定点医疗机构：

　　l、医疗保险管理部门将对存在的问题提出整改意见和期限，逾期整改不达标的，终止协议，市内主要媒体予以曝光；

　　2、列为重点检查对象，医疗保险管理部门每月抽查病历比例不低于住院病人的30%，或进行普查；

　　3、新项目、新技术申请纳入医保报销范围时，原则上一律不予审批；

　　4、根据综合评定结果，评分在75分以上的，服务质量保证金按80%的比例返还；评分在60分-74分之间的，服务质量保证金按50%比例返还。次年服务质量保证金按10%的比例预留。

　　（四）经综合评定为D级的定点医疗机构：

　　1、市内主要媒体予以曝光；

　　2、终止协议，暂停医疗保险服务至少一年以上；

　　3、服务质量保证金不予返还。

　　第八条  本办法从下发之日起执行，原《宜昌市城区定点医疗机构基本医疗保险服务质量考核试行办法》同时废止。