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宜昌市医疗保险热点政策宣传
发布日期:2018年07月11日 16:24    来源:市人社局

  根据群众日常咨询情况,宜昌市医疗保险管理局现将热点问题整理出来,方便广大市民了解。亲,请相互转告和宣传哦!

  

  按时缴费正常享待

  1、单位参保人员首次参保什么时间可以享受医疗保险待遇?

  单位缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。

  2、灵活就业人员首次参保什么时间可以享受医疗保险待遇?

  个人缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

  3、领取失业保险金期间的失业人员什么时间可以享受医疗保险待遇?期限是多长?

  从办理失业登记手续后当日享受职工医保待遇;享受待遇期限与领取失业保险金期限一致(包括开始享受待遇时间和终止享受待遇时间)。

  4、断保后从什么时间开始停止享受职工医保待遇?

  参保单位及职工、灵活就业人员未按规定及时足额缴纳职工医保费的,从未按时足额缴费的次月起,停止享受职工医保待遇。

  5、单位参保人员因断保欠费再次办理缴费手续的,什么时间可以享受医疗保险待遇?

  单位参保人员可对断保欠费进行补缴,在补齐欠费并到账的当月,正常享受医疗保险待遇。

  6、灵活就业人员因断保欠费再次办理缴费手续的,什么时间可以享受医疗保险待遇?

  灵活就业人员可对断保欠费进行补缴,断保欠费时间不超过6个月的,从足额补缴到账的次月起开始享受医疗保险待遇;断保欠费时间超过6个月的,从足额补缴到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的,从再次参保缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

   职工医保住院待遇

  医保统筹基金支付住院医疗费金额按自然年度核算。超过起付标准的部分,由个人和医保基金按一定比例负担。职工医保住院待遇包括基本医保、大额医保、二次补助。

  7、统筹基金起付标准(门槛费)

  三级医疗机构1000元;二级医疗机构600元;一级医疗机构300元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准按不同等级医疗机构减半。

  8、基本医保和大额医保统筹支付比例

  一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为12万。超过最高支付限额的部分,由大额医疗保险和个人共同负担,支付限额35万。具体比例如下:

  

 

  

 

  甲类

  

 

  乙类

  

 

  大额医保

  

 

  床位费(甲类)

  

 

  三级医院

  

 

  85%

  

 

  70%

  

 

  政策范围内的医疗费用大额保险支付90%

  

 

  25元

  

 

  二级医院

  

 

  88%

  

 

  70%

  

 

  20元

  

 

  一级医院

  

 

  90%

  

 

  70%

  

 

  15元

  

 

  9、职工医保二次补助

   参保职工在一个年度内因病住院治疗和门诊慢性病治疗累计发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用,对个人负担部分总额累计超过上年度城区职工平均工资50%的部分实行二次补助,补助比例为50%,限额8万元。

  10、哪些情况可以在外地住院报销?

  目前我市以下三种情况(居民为前两种)在外地住院可以报销:

  一是办理了转诊手续的。主要是指本地治疗不了需转外地的。

  二是异地急诊急救的。主要是指参保人员在异地突发疾病,生命体征不稳定或危及生命,需就地急诊急救的,但需7日内向市医保局报告。

  三是退休后常住外地且办理了异地登记手续的。

  服务电话:6731247(转诊、急救)、6770052(异地就医登记)

  居民医保住院待遇

  医保统筹基金支付住院医疗费金额按自然年度核算。超过起付标准的部分,个人按一定比例负担,剩余部分由基本医保统筹基金和居民大病保险基金支付。

  11、统筹基金起付标准(门槛费)

  三级医疗机构1000元;二级医疗机构500元;一级医疗机构200元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准按不同等级医疗机构减半。

  12、基本医保统筹支付比例及支付限额

  参保居民住院医疗费用支付范围内的甲类费用,一级医疗机构报销90%,二级医疗机构报销75%,三级医疗机构报销60%;乙类费用,一级医疗机构报销80%,二级医疗机构报销65%,三级医疗机构报销50%。

  13、居民大病医保支付比例及支付限额

  2018年居民大病保险起付标准为1.2万元,年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在1.2—3万元(含3万元)的部分支付55%;3万—10万元(含10万元)的部分支付65%;10万元以上的部分支付75%。一个保险年度内,一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准,大病保险支付限额为40万元。

  14、住院分娩及意外伤害报销

  参保居民住院分娩或意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用纳入医保基金支付范围,住院分娩最高支付限额1200元,意外伤害单次住院最高支付限额5000元。

   其他常见问题

  15、参保人员因为意外伤害入院后应办理什么手续?

  参保人员因意外伤害到医疗机构住院治疗的,在医疗机构医保办或住院科室领取《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》如实填写,并在3个工作日内交医疗机构医保办。

  16、医保参保人员在住院期间检查用药有何规定?出院带药量的标准是什么?

  享受医疗保险待遇的人员住院治疗中,《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的医疗费用医保基金才能支付。

  采用基本医疗保险不予支付的诊疗项目检查(治疗)的,医生必须先告知患者并实行签字认定,在结账时,患者可以拒付未签字同意发生的相关医疗费用。

  享受医疗保险待遇的人员出院带药量(限口服药)标准为:急性病不得超过7日,慢性病不得超过15日。

  17、参保人员如何转诊?转诊如何结算?

  参保人员患有疑难疾病,经本统筹区内具有转诊资格的定点医疗机构检查会诊后,确定转往外地诊疗的,由该医院诊治医生开具《宜昌市城区基本医疗保险转诊审核表》,经科主任签字,医院医保办签署意见,报市医保局核准后方可转诊。因病情紧急,来不及办理手续的,须在7日内补办。

  未经核准转诊或虽经核准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的,医疗保险统筹基金不予支付。

  转往医保联网医疗机构就诊的,办理转诊手续后,持市民卡在就诊医院直接结算,其医疗费用,先由个人负担10%后,起付线按我市三级医疗机构住院标准计算,其余部分按就诊医院等级报销。

  转往非联网医疗机构就诊的,办理转诊手续后,住院费用先由个人垫付,就医终结时,凭转诊单、市民卡、住院病历、出院小结、医疗费用原始单据、医疗费用汇总清单到市医保局审核结算。其医疗费用,先由个人负担10%后,起付线按我市三级医疗机构住院标准计算,其余部分按就诊医院等级报销。

  18、具有转诊转院资格的定点医疗机构及所限定转诊科室有哪些?

  宜昌市中心医院、宜昌市第一人民医院、宜昌市第二人民医院、三峡大学仁和医院全部科室

  葛洲坝集团中心医院:肝病科、神经内科、神经外科、血液科、肿瘤科

  宜昌市三医院: 肝病科、结核病科

  宜昌市中医院: 中西医结合肛肠科、烧伤科、心血管内科、眼科

  宜昌市优抚医院:精神病科、心理科

  宜昌市妇幼保健院:产科、儿科、儿童生长发育专科、宫颈病防治专科
 

  要了解更多医保政策,请关注“宜昌医保”公众号。

主办:宜昌市人力资源和社会保障局

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电话:12333

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